Le DMP s'éveille à l'hôpital
Dans le cadre du dossier médical personnel, il va falloir agréger les données sur le patient. Le corps médical réclame des outils adaptés à sa mobilité.
01net.
le 18/09/06 à 07h00
Le dossier médical personnel (DMP) doit être en place à partir du printemps prochain. Déjà, dans les établissements de soins, le compte à rebours a commencé. Mais il leur faut d'abord réunir des données sur le patient éparpillées entre
leurs applications et les documents papier. Ce qui impose de mener en parallèle un vaste projet d'urbanisation du système d'information. Et, pour ne rien arranger, l'offre logicielle est encore discrète.
Les établissements se sont longtemps équipés auprès des filières hospitalières. Mais, moins subventionnées, celles-ci n'ont plus les moyens de faire évoluer leurs solutions de gestion administrative existantes, ni de développer les
nouvelles applications nécessaires pour centraliser les données sur les patients. Quant aux éditeurs généralistes, ils ont délaissé un secteur rendu plus concurrentiel par l'intervention de l'Etat.
Pénurie de solutions verticales
Si le DMP insuffle une dynamique, on constate néanmoins une pénurie de solutions verticales. Y compris dans les connecteurs proposés par les EAI, solution adoptée par beaucoup d'hôpitaux pour faire dialoguer leur existant avec les
nouvelles applications, dont celle de gestion du dossier patient.
' Nous avons choisi Jeebop Santé, de Wraptor, car c'était la solution la plus ouverte et possédant le plus de connecteurs pour les applications hospitalières ', explique Didier Alain,
directeur des systèmes d'information et de l'organisation de l'hôpital Saint-Camille (Bry-sur-Marne). Dès 2003, cet établissement décide de mettre en place un dossier patient. Le premier bilan met en évidence un besoin crucial d'urbanisation au sein
des applications existantes. L'hôpital repousse donc la mise en ?"uvre de son dossier patient, afin de mettre d'abord en place les flux nécessaires à son alimentation.
Le centre hospitalier d'Arras a pris le problème par l'autre bout. Le choix de la solution de gestion du dossier patient Clinicom, de Siemens, a déterminé celui de l'EAI Openlink, du même éditeur. Openlink présente l'intérêt de proposer
les interfaces propres au secteur médical, dont le protocole Dicom, utilisé dans l'imagerie médicale. ' De plus, Siemens est impliqué dans un consortium DMP, ajoute Arnaud Hansske, directeur des systèmes
d'information du centre hospitalier d'Arras. Quelles que soient les technologies et normes retenues par les autorités de tutelle, nous avons l'assurance qu'il nous fournira les mises à jour requises pour nous interfacer avec le
DMP. '
Plus de souplesse grâce aux services Web
Jugée trop contraignante, l'alternative EAI n'a pas été retenue par le centre lyonnais de lutte contre le cancer Léon-Bérard. Cet établissement, qui figure parmi les sites pilotes retenus dans le cadre des expérimentations du DMP, a
préféré le développement sur mesure pour son dossier patient, et choisi de s'appuyer sur les services Web pour assurer l'interopérabilité. ' La mise en place du DMP nous a demandé quatre ans, raconte Thierry Durand,
directeur de l'information hospitalière du centre Léon-Bérard. Avant, comme la plupart des établissements, nous étions orientés informatique de gestion. Depuis 1989, c'est le médical qui a pris le pas. '
Au fil des années, la solution s'est modernisée. Aujourd'hui, un portail centralise tous les accès aux informations sur le patient. ' Dans une certaine mesure, nous faisons de l'EAI sans le savoir,
reconnaît Thierry Durand. Mais l'approche services Web offre plus de souplesse. ' Toutes les applications cliniques développées en interne dialoguent via des services Web sur Soap. Pour les progiciels, le centre
Léon-Bérard a tout simplement imposé à certains de ses éditeurs, dont General Electric pour le système Pacs, d'ajouter une interface services Web.
La forte mobilité du personnel médical complexifie ce problème d'urbanisation et de centralisation de l'information sur le patient. Toute information ou prescription au pied du lit du malade doit être saisie et intégrée au système
d'information, si possible en temps réel. ' Pour que les médecins et les infirmières adhèrent, on doit absolument leur éviter les ressaisies ', explique Arnaud Hansske. La plupart des logiciels de
gestion du patient proposent des interfaces de saisie de type client léger, qui simplifient le déploiement sur des postes mobiles, reliés à un serveur central.
Gagner en mobilité sur le poste client
Le centre hospitalier d'Arras a ainsi déployé du client lourd sur ses postes fixes, des clients Web pour l'accès distant des patients, ainsi que des Tablet PC dotés de clients légers pour son personnel mobile (infirmières et médecins).
Depuis 2000, le service des urgences de l'hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, a lui aussi instauré une véritable politique de mobilité, fondée sur des Tablet PC et des solutions RFID pour localiser à tout instant patients et médecins.
' Ainsi, l'information est centralisée et toujours disponible en temps réel dans le service. Générant des gains de temps considérables ', précise Thierry Joffre, médecin urgentiste au service médical
d'accueil des urgences de l'hôpital.
Pour Pascal Machuron, DSI de l'hospitalisation à domicile de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), ' la traçabilité de l'information et donc sa qualité et sa fiabilité forment les vrais
enjeux '. Pour l'instant, seuls les formulaires préalables à la prise en charge d'un patient de l'hospitalisation à domicile de l'AP-HP sont informatisés à l'aide de Tablet PC. Ensuite, les données sont transmises au système
d'information en 3G. ' Notre objectif apparaît clairement : couvrir toute la chaîne, de l'hôpital qui nous confie son patient au domicile. Les blocages que nous rencontrons sont moins techniques
qu'institutionnels ', explique Pascal Machuron.
Informatiser d'abord, trier ensuite
Toutefois, ces efforts pour capter l'information partout afin de la centraliser dans le système d'information se voient pollués par la masse de documents non structurés circulant dans le secteur médical. Le centre hospitalier d'Arras,
entre autres, s'est doté de Tablet PC et de micros équipés d'une mémoire Flash. Enregistrées au format WAV, les dictées des médecins sont stockées en l'état dans le dossier patient. Et cette partie de l'information n'étant ni structurée ni indexée,
l'hôpital rencontre des difficultés lorsqu'il s'agit d'effectuer des recherches ou d'extraire de l'information. ' De manière générale, le secteur de la santé véhicule plus de documents que de données structurées,
estime Thierry Durand. Mais aucune norme ou terminologie n'a clairement été arrêtée pour structurer l'information. '
Les responsables de ces projets s'accordent sur le fait que, dans l'immédiat, la structuration ne représente pas la priorité : ' Notre urgence consiste d'abord à intégrer l'information dans le
système, affirme Arnaud Hansske. Il sera toujours temps plus tard d'installer des moulinettes pour l'agencer. ' D'ailleurs, selon Didier Alain, tout n'a pas besoin d'être ordonné :
' Si l'on structure trop l'information, les outils deviendront trop contraignants pour les médecins. Et là, nous risquons d'essuyer des rejets. '
Cinq progiciels spécialisés dans la gestion du patient
Emmanuel Briquet (centre hospitalier du Havre) : ' L'ambiguïté peut tuer '
<i>01 Informatique :</i> Pourquoi avez-vous mis en place un groupe de travail sur les terminologies médicales ?
Emmanuel Briquet : La santé est régie par des normes dont la plupart s'intéressent plus au contenant qu'au contenu. Résultat : nous avons les tuyaux, (le protocole d'échange HL7), mais pas de standard pour
normaliser ce qui passe dans la plomberie. Le travail préliminaire de structuration des données n'a pas été fait. Nos autorités de tutelle ne proposent rien. Chaque établissement lance donc ses propres projets. Si l'on poursuit dans cette voie, nous
n'obtiendrons pas l'interopérabilité sémantique. Or, quand il s'agit de santé, la moindre ambiguïté peut tuer. En l'absence de proposition, l'hôpital du Havre a pris les devants en initialisant une réflexion sur les terminologies médicales.
Pour quelles raisons vous êtes-vous associés à l'Ecole centrale de Paris ?
Le pôle santé de cette école dispose d'une antériorité sur le sujet, puisqu'elle est à l'origine de normes comme Cismef(*). Un établissement hospitalier ne dispose pas des chercheurs nécessaires à ce travail de
fond. Mais en combinant les ressources de l'école aux nôtres, à savoir les médecins qui maîtrisent les enjeux de la terminologie au niveau métier, nous avons formé un groupe efficace. Notre projet vient d'être présenté à la Mission d'informatisation
des systèmes de santé, qui s'est dite intéressée par le résultat de nos travaux.
Nombre de pays emploient Snomed. Pourquoi ne pas les imiter ?
Snomed est une terminologie médicale ancienne et éprouvée. Toutefois, en l'état, elle est inutilisable en France. Les Canadiens ont effectué une traduction pour l'adapter à la langue française. Mais le résultat demeure
insuffisant. D'un pays à l'autre, les métiers et les pratiques changent. Il faut procéder à une véritable localisation ?" un travail colossal ?" pour que Snomed soit exploitable en France. C'est d'ailleurs à cela, entre autres,
que nous nous attelons actuellement.
Avez-vous déjà réalisé des implémentations concrètes de vos travaux ?
Oui. L'hôpital du Havre, en collaboration avec des industriels, se sert des travaux réalisés avec l'Ecole centrale de Paris pour mener des expérimentations. Nous avons identifié des domaines où Snomed s'adaptait aux
pratiques françaises, et avons commencé à l'implémenter dans certains secteurs de l'hôpital. Et les royalties sur Snomed 3 étant plus élevées, nous privilégions la version 2.
(*) Catalogue et index des sites médicaux francophones. Créée par le professeur Darmoni, cette norme aide à sélectionner, décrire et indexer les ressources francophones de qualité dans la santé.
Avis d'expert : Thierry Durand, directeur de l'information hospitalière à Léon-Bérard
Il est aussi codirecteur du Groupement de coopération sanitaire-Système d'information de santé Rhône-Alpes (GCS-SISRA).
' Les services Web vont bousculer l'EAI. '
' Hormis l'identité du patient, qui doit être dispatchée dans de nombreuses applications, peu d'échanges requièrent une urbanisation de type EAI. La plupart des hôpitaux disposant d'un dossier patient ont déjà
mis en place les interfaces en mode point à point dont ils ont besoin. L'arrivée des services Web rend beaucoup d'interfaces inutiles. Donc, dans la plupart des cas, investir dans une EAI ne se justifie pas. '
' Bien peu d'éditeurs se montrent prêts. '
' Nous sommes plutôt partisans des progiciels. Mais peu de solutions métier répondent aux besoins des établissements hospitaliers, notamment en termes d'interopérabilité sémantique. Difficile d'en vouloir aux
éditeurs : nous devons d'abord progresser sur la structuration de nos données. Les freins restent avant tout humains. Nous nous heurtons à cela depuis des années. Même sur des données numériques facilement
structurables. '
Le site pilote du centre Léon-Bérard, à Lyon
Une architecture qui fait la part belle aux services Web
1. Un portail centralise l'accès aux informations
Développé sur mesure, le dossier patient est assemblé dans le portail avec la technologie ASP de Microsoft. L'application repose sur un serveur HTTP (IIS) et la base de données SQL Server pour stocker les informations ne provenant pas
d'autres applications.
2. Des échanges en services Web
Tous les échanges entre développements internes et logiciels du marché sont réalisés à l'aide de services Web. A l'exception du progiciel de comptabilité/paie de Cegid, demeuré sur une interface propriétaire. Le centre Léon-Bérard n'a
adopté Soap que récemment. Auparavant, il s'appuyait sur XML/RPC.
3. Le DPPR, un dossier patient réparti au niveau de la région
La plate-forme régionale ne stocke que des pointeurs visant les informations de chaque établissement. Pour toute nouvelle entrée dans le dossier patient, le centre Léon-Bérard indique à la plate-forme, via un service Web, l'endroit où
se situe l'information. La plate-forme part alors à sa recherche pour alimenter le DMP, mais aussi répondre à la requête d'un autre établissement ou médecin de la région.
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